***------------------------------------------------------------------------------------------------***                       修 理 依 頼 書 ***------------------------------------------------------------------------------------------------*** 【お送り頂く際のご注意】 ・ハードディスク、メモリーカード等の製品については、検査の為に内部のデータは全て消去されますので、保存 されているデータは予めバックアップを行ったうえで弊社に発送して下さいます様お願い致します。 ・修理依頼品を発送する際は、正確な状況把握の為に「インターフェースケーブル」及び「ACアダプタ」等の付属 品の添付をお願い致します。 【個人情報について】 ご提供頂いたお客様の個人情報は、修理やアフターサポートに関するお問合せ、製品及びサービスの品質向上・ア ンケート調査等、これらの目的の為に関連会社または業務提携先へ提供する場合、司法機関・行政機関から法的義 務を伴う開示請求を受けた場合を除き、お客様の同意なく第三者への開示は致しません。お客様の個人情報は細心 の注意をはらって管理致しますのでご安心下さい。 【お客様情報】(※該当するものに○、またはご記入をお願い致します。) ・ご依頼日: 年 月  日 ・お名前(個人・法人・学校) :                   ・部署名 : ・ご担当者: ・ご住所 :〒   − ・電話番号@:     (     )     電話番号A:     (     )  ※上記電話番号に関しまして、日中ご連絡がとりやすい番号がございましたらご記入下さい。(携帯電話可) ・FAX番号 :   (     )           ※FAX番号は、お見積発行等に必要になります。 【製品情報】 ・製品名 : ・製造番号(S/N): ・添付品:ロジテック保証書添付: 有 ・ 無 その他添付品: ※保証書は原本のコピーでも構いません。 ・[現象(エラーメッセージ/不具合の詳細)] 【ご使用環境】 ・ご使用パソコン: ・OS:Win95 / Win98 / WinMe / WinNT(Ver  ) / Win2000(SP   ) WinXP(SP   ) / Win8 8.1 / Win10 /その他(        )    MacOS(   ) / UNIX系 / その他(        ) ・他の接続機器: ・Q その症状はどのようなきっかけで出るようになりましたか?   1.ソフトのインストール後 2.周辺機器増設 3.ソフト/ドライバの削除 4.購入時から   5.その他(                                           ) ・Q その症状はいつもでますか?   1.いつも 2.時々(頻度は   回に1回ぐらい) ・Q どのようなタイミングで出ますか?   1.使い始め 2.時間がたつと 3.時間に関係なく 4.OS起動中 ・Q どのような状況で症状は発生しますか?   (1)電源 □オン時 □オフ時 (2)通信時 □インターネット使用時   (3)ネットワーク内に □ハブがある □ルータがある(メーカー/                 製)   (4)特定ソフト使用時(                             ※常駐ソフト含む) 【製品に設定のユーザ名/パスワード】※未記入の場合には、修理が保留となる場合がございます。 ・ユーザ名 :「                 」・パスワード:「                 」 ・修理ご依頼の前に、弊社テクニカルサポートセンターへご連絡頂いたお客様はご記入下さい。 はい・いいえ (サポート番号:         ) ※修理に出される前に、シリアルNo(製造番号)をお手元に控えてお持ち下さい。お問合せ等に必要になります。 ※記憶装置の検査では、内部のデータは全て消去されますので、ご依頼の際には以下署名・捺印をお願い致します。 署名・捺印の無い場合は修理期間が長引く場合がございます。 「検査の為、データが全て消去されることを承認します」                          署名:            捺印:                             ロジテックINAソリューションズ株式会社  エレコムグループ修理センター  V05